研討:自經區-自經條例下的國際醫療(鄭雅文) - Taiwan Democracy Watch

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2014-05-09

研討:自經區-自經條例下的國際醫療(鄭雅文)


2014/05/08 自由經濟示範區工作坊 3-2
自經條例下的國際醫療

台大公衛學院副教授 鄭雅文
陳惟柔整理

  今天主要要跟大家討論的是自經條例下面的國際醫療,這個投影片現在都放在我的網頁上,它的文字檔也都在我的網頁上,大家google就應該可以找的到。我們知道醫療政策的目的主要是確保醫療服務的公益性,醫療不能當為商品,如果醫療服務當成商品的話,它會加劇社會不平等,會讓有些人因為貧窮而沒辦法就醫,會造成階層化這個問題,這是世界所有國家都認識到的一個重要問題,醫療政策的目的就是要確保醫療服務的公益性。



  在台灣,我們醫療法的第一條就是為了促進醫療事業之健全發展,合理監督醫療資源,確保醫療能夠為所有國民服務,醫療服務的去商品化是所有先進國家醫療政策的一個主軸,如何去商品化有很多的介入方式,有些國家用強制性的社會保險,譬如說台灣;有些國家用強制性的公費醫
療,譬如說英國。世界所有國家都會限制醫療的收費,會管制醫師人員的資格跟人數,會管制醫療資源的分布等等。不過最近整個全球化的趨勢,資本主義的全球化對醫療政策的造成一個非常本質上的衝擊,就是讓醫療政策,作為社會保護的一種社會政策轉型成為一種為了累積資本,為了促進經濟發展的一種政策,台灣也不例外,我們來看一下台灣最近醫療政策的發展,如果我們只看最近的兩個爭議,一個是服貿,一個是自經區條例,或許我們會覺得突兀,就是說為什麼我們服貿要開放?台灣對中國開放醫院服務,還有自經區為什麼要突然有這個國際醫療上的政策?我今天主要的報告內容,就是要跟大家提供一個政策脈絡,我最後的結論會指出我們這些政策,事實上是一連串政策的環節,他主要背後的推力跟動機都是為是為了建立以中國高階人士為主要客群的一個自費醫療特區,在這個特區裡面會享有各種的優惠、租稅的減免。

  我今天報告的內容大概我會盡量簡短,裡面包含幾個主題,首先,我會很快的跟大家講一下目前台灣的醫療體系的一個概況。第二部分我會跟大家介紹一下,台灣在推動剛剛所講的,以中國高階人士為主的這個醫療特區,我們做了哪一些的政策推動?我基本上會分三的部分來談,一個是貿易協定,一個是國內的醫療法規的修訂,第三的就是自經。接下來我會去談說為什麼我們看到一個中國的市場正在快速的發展,為什麼不直接去投資呢?因為我們遇到了一些障礙,所以我會很簡短的跟大家報告一下遇到了哪些障礙,所以才會轉回來台灣,希望建立一個特區來服務這些客群。那服貿跟自經的推動者是誰?他們的動機是什麼?在第五部分我會對目前政府的一些政策說詞提出一些疑問,在第六部分跟大家稍微蓋括性的強調醫療服務的商品化,還有國際醫療政策對台灣醫療體系的衝擊,最後我就是很簡短,我希望更多人來參與、關心這個議題。

  首先,第一部分台灣醫療的體系,我們知道說,有分為公部門跟私部門,公部門主要是以互利、直轄市等等的;非公立的包括以醫師自己開業,以自然人身分開設的醫療機構跟與法人的身分,這邊有包括各種不同的法人的單位,那其中值得注意的就是說呢,我們服貿目前開放的是醫療財團法人,允許中國的資金來台開設財團法人,那自經區所規定的是社團法人。財團法人是捐助人捐一筆錢然後設立醫院,它本質上是公益性,所以是可以享有一些所得稅方面的減免,因為它是一個非營利性質的,這個是財團法人。社團法人根據醫療法的規定,社團法人的社員必須是自然人,社團法人是可以分配盈餘的,所以在醫療法裡面它是屬於一個比較營利性質的醫院,我們自經區的國際醫療就是以社團法人為主,待會我會跟大家說明,我們在自經條例對社團法人做了哪一些的開放。

  這張表整個要跟大家說明的一個重點,就是說我們的醫療資源快速的成長,從1995年台灣開辦健保以來,我們的醫療資源是快速的成長,而且是以非公利、私部門的成長速度是最快的,我們醫院數目減少可是病床數增加,也就是醫院呈現大型化的趨勢,執業的人員都快速的上升,成長的速度都是遠比我們老化的速度跟人口成長快了非常的多,它造成什麼樣的結果呢?我們的醫療體系是高度仰賴私部門,雖然我們有全民健保,但基本上台灣的醫療體系是相當資本化的、相當自由市場,也就是說以私部門為主的。在公部門我們是越來越萎縮,政府的補助減少,要求公立醫院自負盈虧,大型的醫院更加大型化,中小型的社區型醫院就快速的萎縮,很多醫院大概有四成以上,已經轉型為洗腎或是長期呼吸治療等高利潤醫院,一般社區型的、以一般照顧、比較全科的社區型醫院經營的狀況是很不理想的。我們的醫療資源是充沛,但是有分配不均的問題,尤其是都會區已經供過於求,可是在偏遠地區卻有醫療資源匱乏這樣的一個問題。專科的分布不均這個問題大家應該也是常常聽到,譬如說五大皆空的問題,內外婦兒跟急診缺人,有些利潤比較高的像皮膚科、醫美等等卻是越來越多,整個來說,就是醫界的同業競爭相當的激烈而且日益惡化。管理者一直希望壓抑成本,包括人力上的成本,人力尤其是最大宗及最大的費用,醫學中心偏好聘僱比較低薪的住院醫生,限制主治醫師的人數,還有再外加健保對於醫療給付的限制,所以造成整個利潤盈餘的下降,所以才會轉而尋求其他利潤更高的一個投資標的,這裡面就包括國際醫療。

  接下來這一部分,我要跟大家報告說,我們台灣最近幾年來推動國際醫療政策的幾個發展重點,分三部分來談。第一部分就是貿易,台灣跟中國同時在2002年分別以已開發國家跟開發中國家的身分加入WTO,同時簽訂GTAA,就是服務貿易總協定,然後在這個時候台灣就已經開放醫療服務,這是多邊的貿易協定,我們開放醫療服務包括跨境、境外、商業跟自然人。我們可以發現說世界貿易組織有150幾個會員國,事實上只有52個會員國開放醫療,我們台灣開放醫療,可是事實上其他國家即使有開放都有設很多的行政規範來做很多的限制,台灣也不例外,雖然我們開放,可是事實上影響不大,因為外國人要來台灣開設醫院是有語文上的一個困難,並不是那麼容易,那對於同語言的中國人士或者是投資者,要進到台灣會受到我們的一些行政規範的限制,包括《大陸地區人民進入台灣地區的許可辦法》或是《來台投資許可辦法》等等的一些限制。所以在2008年之前,實質上並沒有開放、並沒有太大的衝擊,可是在2008年馬政府開始積極堆動兩岸經濟的整合,陸續修訂剛剛講的這些辦法、這些行政命令,然後加速了中國投資者來台灣的速度,2010年簽署ECFA,然後在同年簽屬海峽兩岸醫藥衛生合作協議,這裡面包括傳染病防治、醫藥品管理及重治等等。

  去年大家都知道服貿開放醫療,還有另外一個是醫療器材的租聘服務業,我們開放的內容可以分四部分,跨境、境外、商業據點跟自然人,台灣基本上第一項跟第二項沒有限制,第三項商業據點是不是允許對岸來台設醫院?我們開放的是可以以合資的方式設立財團法人,那剛剛講到財團法人醫院是公利性質的,所以享有一些租稅的減免,然後在董事方面可以擔任三分之一的名額。中國對台灣的開放事實上在2010年ECFA就已經有一些規定了,包括合資獨資等等。自然人的話我們是不與承諾,除了董事之外,可是我們必須要看另外有一個其他類,就是說有一個非操作員醫療設備租聘服務業,這一點我們發現中國事實上好像沒有對台灣開放,是全部都沒有,可是我們卻對中國開放,也就是說我們允許大陸投資者來台灣以獨資、合資、合夥設立公司的方式來開設醫療器材的租聘業,所以他們會有管理人員、會有董事等等,這些人他們是可以來的,自然人是同電腦相關服務業,這裡面就包括商業訪客、跨國企業內部調動人員、在台無據點的大陸企業所雇用的人員,所以事實上雖然在醫院服務那邊沒有開放自然人,可是是可以透過其他類,讓這些自然人進來,也就是說,這個財團法人醫院可以透過採購或是其他的商業契約來跟租聘業合作,這個是可以獨資、可以合資等等,也可以讓定義模糊的專家有這個空間可以進來,這是剛剛講到的貿易協議這一塊。

  那在國內的法規就是醫療法,台灣最近又做了哪些修訂?首先,剛剛提到的這個醫療法在2004年的時候就新增了社團法人,它可以分配盈餘,是一個營利型的醫院,在2007年當時叫作衛生署開始委託台灣私立醫療院所協會,這個協會目前是推動國際醫療的主要推手,從2007年以來就一直是衛生署的委託單位。也就是說,衛生署理論上應該是要監督民間企業、監督管理醫療院所,可是現在衛生署在推動國際醫療業務的時候,幾乎全部委由這個單位來協助,那是不是管理者的角色已經模糊了?本來要擔任管理者的一個政府角色,現在反而委託這個協會來做非常多的政策規畫,在2010年衛福部新增了《醫院設立或擴充許可辦法》,新增醫院得設置國際醫療病床,病床數不得逾百分之十二,就是十分之一。之後在2010年開始試圖修改醫療法,讓醫院可以成為公司,可以上市上櫃。從2010年很多民間團體一直質疑這一塊,就是醫療它的公益性是很重要的,不應該變成公司,後來是有檔下來,就是在2011年的時候,公司化的這樣的一個修法並沒有通過,可是雖然沒有通過,政府還是陸續的修訂非常多的辦法,透過行政命令放寬大陸人士來台就醫的規範,在2012年開始公告醫院也可以直接辦理旅行社的業務,可以接受大陸地區的民眾來台就醫的申請,目前已經開放到45家了,這是在醫療法規相關的一個修訂。

  第三個部份就是我們今天的主題,自經區特別條例的這個立法,從2012年開始,政府就一直開始推動這種自經區,其中醫療被認為是一個重點產業,當然目的就是剛剛如同前面的講者已經提到整個自經區的想法就是為了推動物流、人流、金流,然後得以免稅及不受國內相關法規的一些規範。從去年開始就很積極的在推動國際醫療,說法一直在變動,一直到去年都還在談說是不是要設專區?專區到底要多少醫院、要多少病床、要如何設限?是不是僅限於專區還是其他地方也可以辦理?不過在去年底,自經條例裡面有做了如下的一些規範,然後在母法都還沒過之前,事實上國際醫療的業務以前店後廠的這種方式,在很多醫院已經在執行了,那我們來看一下自經條例有關醫療的規範。

  首先,前面我想幾位講者一定已經提到說自經區的範圍是非常模糊的,它除了六港一空之外還包括很多農業區、農業科技園區、加工出口區還有現在的科學園區等等,都可以轉換變成自經區。然後在中央主管單位衛福部或者是直轄市或者是地方政府,也可以自行選定適合的區域辦理自經區。它的範圍非常模糊,以後可能到處都是自經區。

  有關醫療這方面就包括49到53條。49條裡面說社團法人醫院裡面的社員不需為自然人,可以是法人,那這是什麼意思?也就是說以後外資來台灣設立公司的這個法人,它也可以投資社團法人,因為社團法人是可以分配盈餘的,也就是說偏營利性質的,所以國外的法人它是可以來參與醫療社團法人分配盈餘。另外49條也放寬讓這個社團法人的董事長可以為外籍人士,在醫療法裡面規定是本籍人士,但放寬外籍人士也可以,這個目地到底是什麼?政府都有一些不一樣的說詞、變動的說詞,待會再一併來討論。

  第50條裡面規定放寬可以聘僱外國醫事人員而且不需領取台灣的醫療證照,這是一個重大的改變,突破台灣醫療法規的限制,人數比例早期說20%然後也是在變動中,在自經區條例裡面說另訂,也就是說這是空白授權,以後由衛福部以行政命令的方式來處理。51條裡面說本國籍也可以到自經區裡面來服務,他的時段、時數的限制也是另訂,也就是空白授權,以後會變成用行政命令的方式去處理。52條裡面說國際醫療機構不得為全民健保的特約機構,這是為了避免對健保體系的一個衝擊,可是事實上目前很多醫院都在執行國際醫療的業務,所有的台灣醫院都是健保特約醫院。第53條就是特許費,他是一個特許的行業所以要徵收特許費來挹注全民健保,可是我們看到很多租稅的減免,然後做了很多為了去招商、提倡這個產業已經花了非常多錢,這些錢和特許費到底是不是成比例?特許費的用途也是另訂,也是空白授權的問題。所以剛剛講的三種策略,一種是簽定貿易協定,第二種是修改國內的相關醫療法規,第三個是推動自經條例,整個目的都是為了推動國際醫療的特區,那我們就要問說,那就直接去中國大陸投資設醫院,那邊的人那麼多,那不是更快、更理想嗎?我們在分析一些文獻的時候就發現說,事實上業者都非常清楚,現在要進到中國的醫療體系,獲利非常的困難,並沒有像有些媒體報導的那樣嚴重,所謂兩岸飛刀手這種說法,事實上都是為了壓迫台灣去開放特區,然後告訴我們說只有開放特區,台灣的這些菁英、這些人才才會留下來,我覺得是有這樣的一種說詞。

  那為什麼會有困境呢?我們簡短的summarize,他們那邊事實上人治色彩是非常濃厚的,你開辦醫院要經過非常多的程序,甚至有非常多的費用,還要經過地方政府的審批和有層層的關卡。公立醫院為主,在中國,九成以上的醫院都是公立醫院,他不是一個開放的市場,跟台灣完全相反,他是一個非常高度管制的醫療體系,公立醫院當然它會跟行政體系有一個非常密切的結合,台商以民營醫院到大陸這個體系事實上是相當困難的。第三個就是說,職級上的差異,台灣的醫生就兩種,一種是住院醫師,一種是主治醫師,即使當到主管、當到院長都還是主治醫師,這個管理職是臨時的。可是在中國他們有四個層級,就是除了住院、主治還有副主任主治醫師跟主任主治醫師,你要開辦醫院、開辦門診,一定要有主任或者是副主任這種行政層級,那是一個固定的職稱,台灣的醫生即使再怎麼資深,你去到那邊你不可能拿到行政職,所以也就是說你不可能當到科部的主管或者是院長,所以這造成很大的一個障礙。台資醫院事實上很難招聘到當地的醫生,因為當地的醫生大多數都是公職醫生,薪水雖然不好但是有很多人際的資源還有他們退休金的保障,那難以招聘到當地醫生怎麼辦?就只好譬如說聘僱台灣人在那邊取得醫師執照,可是台灣不承認所以回不來的這些台灣籍醫生,或者從台灣要求支援,強制醫生去那邊服務,輪調這種方式。中國目前也只開放醫生,沒有開放其他像護理或者復健師等等這些人員,我們知道醫療是個團隊,醫師必須要有很多的人員共同合作,如果只開放醫生,其他的人員沒辦法去,事實上也是造成台資醫院經營上的一種困難,採購上的一些問題還有潛在的醫療糾紛,就是說必須要採購他們自己的國產藥,或者是說醫療糾紛事實上是一個非常嚴重的問題,不會比台灣少,而且他們對醫糾的處理並沒有一個很清楚的處理機制,背後有很多的法律問題。所以,就醫界大家都很清楚,在那邊開辦醫院很難獲利,各別醫生如果有良好的政商關係或許可以得到短期上的利益,可是這個人數也是快速的在減少。

  服貿跟自經的動機都是一樣的,對中國而言,開放台灣或其他外資進入他們的體系是有好處的,提升醫療水準、擴大醫療資源、扶植自己的產業、吸收台灣的資源,這個是相當符合整體的國家利益。那他們為什麼要來台灣投資?為什麼要捐助非營利財團法人?這個我們自己政府都講不清楚。對台灣而言我們為什麼要開放?資源不足嗎?資金不夠嗎?技術需要他們來提升嗎?還是我們到底人力上要怎麼處理?這些問題,事實上政府都沒有一個很清楚的回答。因為時間的關係我可能就會很簡短的,我們的疑問就是說,到底是誰在主導服貿跟自經這些政策?是為了少數人的利益還是公共的利益?對於醫療從業人員跟廣大的台灣民眾到底有什麼好處?整個決策是非常不透明而且是少數人在決策,剛剛也提到說政府的業務和政策規畫由業者在主持,政府失去監督管理的一個機能。那剛剛也講過,兩岸的政商這種合作關係,試圖建立一種醫療的合作經營,目的是為了轉介中國大陸病患來台就醫,為中國的高階人士提供完整的醫療服務,包括來台之前的醫療前治,來台的醫療主治跟後續的服務,那這可能是透過一條龍的經營模式來處理,在台灣的推動者包括剛剛所講的師協,還有經濟部所捐助設置的外貿協會,還有很多的投資者,這裡面不只是醫界還包括很多土地、房地產的開發人士,還有旅遊仲介業,還有移植器官提供的組織,這在中國是一個非常敏感的問題,也飽受國際團體的質疑,就是器官哪裡來?為什麼他們的器官那麼多?

  我們對政府的說詞有很多的質疑,包括說到底人力是為了避免外流,如果是避免外流,為什麼又要開放國外的醫治人員進來?為什麼鼓勵我們去中國大陸就業?所有的國家都是先保護自己的就業市場,怎麼會鼓勵大家去外面就業?開放外資的必要性是什麼?如何改善醫治人員的薪資?那特許費還有以後如果面臨的是一種營利性的國際醫療,像譬如說在中國,如果是營利型的醫院的話,它的稅是很高的,那我們的稅到底在哪裡?對於這個反而我們是免稅,給與在自經區經營國際醫療這種營利型的反而是免稅、減稅的。那剛剛講到這個範圍,還有這個財團法人為什麼要開放讓這個就是說,財團法人醫院是不是可以成為自經區裡面社團法人的社員藉以分配盈餘?那等等的這些問題,我們覺得政府都沒有一個很好的回答。那最後常常會聽到一個說這是國際潮流,為了避免邊緣化所以一定要因應國際潮流,那我們就請研究生做了很多的review,各國在自由貿易協定裡面跟中國談判,對中國開放的項目在醫療這一塊有沒有開放?事實上大多數的國家是不開放的,我們看到的紐西蘭、冰島、泰國等等,這些國家跟中國簽定貿易協定並沒有開放醫療。那當然有一些例外譬如說像馬來西亞、新加坡,可是他們在醫療開放這邊做了很多的限制,哪一些可以開放,哪些不能開放,是有做限制的。所以即使是國際潮流,我們也看不出政府的說詞是有說服力的。

  最後,我們一直覺得醫療不應該商品化,商品化會帶來什麼樣的衝擊?一個是醫事人力一定會流入利潤較高的商業部門,會惡化我們人力不均的這個問題,會擴大醫療體系階層化的這個問題,會加速醫療費用的上漲,對倫理跟醫病關係產生非常大的衝擊。那另外我們也看到說,政府現在經開放四十五家醫院可以幫中國旅客辦理來台就醫,事實上已經出了非常多的問題,因為醫院根本無法管裡旅行社的這種業務,所以出了一些問題。那另外有關醫院的財務,我們知道財團法人醫院是屬於公益性質的,所以財務狀況應該是要對外揭露的,可使我們連自己的財團法人醫院都很難監督了,更不要說未來可能這種中資合資的醫院他會完整的揭露,這是一個非常大的疑問。

  最後就用這張slide來做個總結,就是說我們到底要怎樣的醫療體系?這跟我們每一個人都有關係,今天我們也不是醫事人員,可是我們關心這個問題,因為我們終究會用到醫療。我們是要一個強調社會平等跟公共性的一個丹麥模式,還是我們要一個重視產值跟利潤的泰國模式,那我們可以這樣說泰國是發展觀光醫療最興盛的一個國家,那他們的醫療旅遊是長什麼樣子?蓋在最漂亮的地方然後以五星級的飯店形式來經營醫療,那這個是我們要的嗎?這個是我們承擔的起的一個醫療體系嗎?

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